מירב רמון אפרים - משרד עורכי דין

אובדן כושר עבודה

לקביעת אובדן כושר עבודתו של נפגע או חולה חשיבות רבה בעת קביעת זכאותו לפיצויים ושיעורם. ישנם מספר גורמים אשר יכולים לפצות נפגע בגין אובדן כושר עבודה, בהתאם לנסיבות המקרה. בהיעדר מבחנים אחידים בין הגורמים השונים, ייתכנו החלטות שונות באותו מקרה – ולכן חשוב ליווי משפטי מקצועי.

הגורמים העיקריים הבוחנים אובדן כושר עבודה

1. ביטוח לאומי – אם מדובר באובדן כושר עבודה שנגרם כתוצאה מתאונת עבודה, ניתן להגיש תביעה לפגיעה בעבודה, במקרה של אובדן כושר עבודה שנגרם כתוצאה ממחלה, ניתן להגיש תביעה לגמלת נכות כללית.
2. קרן הפנסיה – ניתן להגיש תביעה לתגמולים בהתאם לתקנון קרן הפנסיה, בין אם מדובר באובדן כושר עבודה מלא ובין אם מדובר באובדן כושר עבודה חלקי. ניתן לקבל תגמולים מקרן הפנסיה במקביל לגמלת נכות כללית מביטוח לאומי (יחד עם זאת עשויה להיות לכך השפעה על תוספת תלויים, ככל שהיא משולמת בנכות כללית).
3. חברות הביטוח – לפי פוליסת אובדן כושר עבודה/מנהליים/חיים או פוליסת תאונות אישיות.

ביטוח אובדן כושר עבודה

מבוטח שרכש כיסוי עשוי להיות זכאי לתשלום מלא או חלקי לפי תנאי הפוליסה. חברות הביטוח נוטות לדחות תביעות בטענות כגון: יכולת לעבוד ב"עיסוק סביר אחר", גרירת תהליכים עד התיישנות, מצב רפואי קודם, או החרגה רלוונטית בפוליסה. כדי לצמצם מחלוקות, מומלץ לשים לב לנקודות הבאות בעת רכישת הפוליסה:

1. כיסוי לאובדן כושר מלא וחלקי.
2. כיסוי לעיסוק ספציפי לעומת "כל עיסוק סביר אחר" – לעיסוק ספציפי יש יתרון בזמן אמת.
3. תקופת המתנה – ברבות מהפוליסות 3 חודשים; ניתן לשקול כיסוי מהחודש הראשון.
4. החרגות רפואיות – יש לדווח על מצבים קודמים ולבחון שההחרגה מצומצמת וספציפית.

שחרור הפרמיות

ככל שהתביעה מאושרת ע"י חברות הביטוח, המבוטח עשוי להיות זכאי, בתנאים מסויימים, גם לשחרור הפרמיות ששילם לאורך השנים, לחברת הביטוח ו/או לקרנות הפנסיה. משמעות שחרור הפרמיה הוא שחברת הביטוח או קרן הפנסיה נכנסות לנעליו של המבוטח וממשיכות לשלם את דמי הביטוח במקום המבוטח, כל עוד הוא באובדן כושר עבודה, והכל בהתאם להגדרות הפוליסה ו/או תקנון הפנסיה.

שחרור הפרמיות מאפשר למבוטח להמשיך לשמור על רצף ביטוחי ולצבור כספי פנסיה או ליהנות מרכיבים אחרים בפוליסה (כגון ביטוח שארים), על אף היותו באובדן כושר עבודה.

ככלל, המבוטח עצמו זכאי לשחרור הפרמיות, כי הכיסוי נועד לשמור על זכויותיו הפנסיוניות והביטוחיות. כאשר מדובר בעובד שכיר, חברת הביטוח נכנסת לנעלי המעסיק וממשיכה לשלם את רכיב הפרמיות (החלק של המעסיק + החלק של העובד) כדי לשמור על רצף הזכויות.

אם התביעה אושרה רטרואקטיבית, חברת הביטוח מתחילה לשלם את הפרמיות מהמועד שנקבע באישור התביעה, אך על פי רוב, חברת הביטוח לא מחזירה למעסיק את הסכומים שכבר שולמו על ידו.

צרו קשר ותנו לנו להתמודד מול המוסד לביטוח לאומי, קרנות הפנסיה וחברות הביטוח.