בעניין תביעה להחמרת מצב, חלים על הוועדות הרפואיות מספר סייגים הנובעים מטיבו המיוחד של הליך ההחמרה, כפי שעולה באופן מפורט בע"ע (ארצי) 55/06 מלכה שחר – משרד הבריאות. להלן הסייגים, כפי שהם הובאו בפסק הדין, בצירוף הסבר מעשי לכל אחד מהם.
1. הסייג הראשון – הקשר הסיבתי חלוט
הוועדה הרפואית הדנה בתביעה להחמרת מצב אינה מוסמכת לשלול קביעה בדבר קשר סיבתי שנקבע בעבר, שעל בסיסו נקבעו אחוזי הנכות.
קשר סיבתי שנקבע בעבר – בין אם על ידי ועדה רפואית מדרג ראשון ובין אם על ידי ועדה רפואית לעררים – הוא חלוט ויציב ואין לשנותו (דב"ע מד/666-01 עמיאל רפאל – המוסד לביטוח לאומי, פד"ע י"ז 393).
חשוב להדגיש: סייג זה חל על שאלת עצם הקשר הסיבתי בלבד (האם הפגיעה קשורה לעבודה), ולא על גובה אחוזי הנכות בגין הפגימות שהוכרו. בוועדת החמרת מצב ניתן לשנות את שיעור הנכות, אך לא לקבוע לפתע שאין קשר סיבתי, אם זה כבר הוכר בעבר.
סייג פנימי – טעות גלויה בהחלטה קודמת
לסייג הראשון יש סייג פנימי: הוא לא יחול כאשר החלטת ועדה רפואית קודמת נגועה בטעות גלויה על פניה (דב"ע מה/462-01 המוסד לביטוח לאומי – שמריהו נחמד, פד"ע י"ט 229).
במקרה שבו מדובר בטעות ברורה, מוסמכות הוועדות הרפואיות, גם בהליך החמרת מצב, לתקן את ההחלטה המוטעית מן הגלגול הראשון, כולל בעניין הקשר הסיבתי.
2. הסייג השני – שינוי ממועד הגשת תביעת ההחמרה ואילך
ועדה רפואית הדנה בתביעה להחמרת מצב מוסמכת לשנות את הקביעה הקודמת ממועד הגשת התביעה להחמרה ואילך בלבד, ולא למפרע (תקנה 9(ב) לתקנות הגזזת ובהקבלה לפסיקה בביטוח הלאומי).
המשמעות המעשית היא שהעלאה (או הפחתה) של אחוזי הנכות בעקבות החמרת מצב תתפוס מיום הגשת תביעת ההחמרה, ולא רטרואקטיבית לתקופה מוקדמת יותר, אלא אם קיימת הוראה מפורשת אחרת.
3. הסייג השלישי – חובת אזהרה ושמיעת טענות לפני הפחתת נכות
כאשר ועדה רפואית הדנה בהחמרת מצב מוצאת כי קיים יסוד להפחית משיעור הנכות שנקבע בעבר – היא חייבת לעמוד במספר חובות:
- התייחסות להחלטות קודמות – על הוועדה לתת דעתה לקביעות ולנימוקים בהחלטות הקודמות.
- יידוע הנפגע – על הוועדה להביא לידיעת הנפגע כי נשקלת אפשרות להפחתת הנכות.
- הזדמנות להתמודד – יש לאפשר לנפגע הזדמנות סבירה להתמודד עם האפשרות להפחתה, לרבות הגשת חוות דעת רפואיות מטעמו (דב"ע נז/21-01 המוסד לביטוח לאומי – חדר יונס דראושה, לא פורסם).
סייג זה חל הן על ועדה רפואית לעררים הדנה בערר על החלטה ראשונית, והן על ועדה רפואית מדרג ראשון או ועדה רפואית לעררים הדנה בתביעה להחמרת מצב.
סיכום
הליך החמרת מצב אינו "פתיחה מחדש" של כל ההחלטות הקודמות, אלא מסגרת מוגבלת שנועדה לבדוק האם חל שינוי במצב הרפואי המצדיק עדכון של דרגת הנכות. הקשר הסיבתי הבסיסי מוגן בדרך כלל מפני שינוי, השינוי תקף ממועד הגשת התביעה ואילך, ובכל מצב שבו נשקלת הפחתת נכות – על הוועדה לנהוג בזהירות, להתריע בפני הנפגע ולתת לו הזדמנות הוגנת להביא ראיות מטעמו.
בכל מקרה של זימון לוועדה רפואית בהליך החמרת מצב, מומלץ לקבל ייעוץ משפטי ממוקד, כדי לוודא שממוצות כל הזכויות ונמנע סיכון להפחתת נכות שלא כדין.