האם פציעה של שחקן כדורסל במהלך משחק או אימון יכולה להיות מוכרת כתאונת עבודה? פסק הדין בעניין עמית בסן נ' המוסד לביטוח לאומי מדגים כיצד גם כאשר המוסד לביטוח לאומי דוחה תביעה, ניתן באמצעות הליך משפטי נכון להביא להכרה בפגיעה כאירוע תאונתי בעבודה.
תיאור המקרה: פגיעה בכתף במהלך אימון
התובע הינו שחקן כדורסל. תוך כדי אימון הקבוצה התנגש שחקן אחר בכתפו הימנית של התובע וגרם לפגיעה חמורה בה. בתחילה לא אובחנה חומרת הפגיעה, ולכן ניסה התובע להמשיך ולהתאמן גם לאחר האירוע.
משהחריף מצבו ובוצעו בדיקות יסודיות, התברר כי מדובר בפגיעה משמעותית בכתף הימנית, לרבות פריקה, ובהמשך אובחן קרע בלברום בכתף.
דחיית התביעה על ידי המוסד לביטוח לאומי
התובע הגיש ביום 18.1.22 תביעה למוסד לביטוח לאומי לתשלום דמי פגיעה. בתאריך 28.3.22 נדחתה התביעה, בין היתר בנימוק לפיו:
“המשכת לשחק כרגיל ועל כן מתנתק הקשר הסיבתי הרפואי. על כן לא אירעה לך תאונת עבודה כמשמעותה בסעיף 79 לחוק הביטוח הלאומי”.
כלומר, עמדת הביטוח הלאומי הייתה כי עצם העובדה שהתובע המשיך לשחק ולהתאמן לאחר האירוע מנתקת את הקשר הסיבתי בין האירוע בכתף לבין הליקוי ממנו הוא סובל – ולכן האירוע אינו נחשב לתאונת עבודה.
מינוי מומחה רפואי מטעם בית הדין
התובע הגיש תביעה לבית הדין לעבודה. במסגרת ההליך הסכימו הצדדים למנות מומחה רפואי בתחום האורתופדי, כדי שיחווה דעתו בשאלת הקשר הסיבתי בין האירוע באימון לבין הליקוי בכתף ימין.
המומחה שמונה על ידי בית הדין קבע כי התובע סובל מקרע בלברום בכתף ימין, וכי קיים קשר סיבתי בין האירוע באימון לבין הפגיעה בכתף, על דרך של גרימה.
שאלות הבהרה ושינוי חוות הדעת – מה גרימה ומה החמרה?
המוסד לביטוח לאומי לא השלים עם חוות הדעת, וביקש להפנות למומחה שאלות הבהרה, תוך הפניה לרישומים רפואיים המלמדים על קיומן של פריקות קודמות בכתף.
בעקבות המידע הנוסף, שינה המומחה את עמדתו וקבע כי קיים קשר סיבתי בין האירוע לבין הליקוי בכתף ימין, אך על דרך של החמרה בלבד (כלומר – המצב הקודם הוחמר עקב האירוע בעבודה, ולא נוצר לראשונה בגללו).
הכרעת בית הדין: קשר סיבתי – בלי להכריע בין גרימה להחמרה
לאחר שנשמעו הראיות וקוימו דיוני הוכחות, קבע בית הדין כי דין התביעה להתקבל. נקבע כי הוכח קיומו של קשר סיבתי בין האירוע בעבודה מיום 2.9.21 לבין הליקוי בכתף ימין.
בית הדין הדגיש כי בשלב זה – של ההכרה בתאונת עבודה – תפקידו הוא לקבוע האם מדובר ב“פגיעה בעבודה” והאם קיים קשר סיבתי בין האירוע בעבודה לבין הפגיעה הרפואית. בשלב זה אין צורך להכריע אם מדובר בקשר סיבתי של גרימה או של החמרה.
ההבחנה בין גרימה לבין החמרה שמורה לוועדה הרפואית, שתדון בדרגת הנכות ותיישם, בין היתר, את הוראות תקנה 15 וחוק הביטוח הלאומי (ראו סעיף 16 לפסק הדין).
מה אפשר ללמוד מהמקרה?
- המשך פעילות לאחר הפגיעה אינו מנתק בהכרח את הקשר הסיבתי: גם אם הנפגע ניסה “להתעלם” מהפגיעה והמשיך לשחק או לעבוד, ניתן עדיין להוכיח קשר סיבתי בין האירוע לבין הליקוי.
- חשיבות חוות הדעת הרפואית: מינוי מומחה רפואי מטעם בית הדין יכול לשנות את תוצאת ההליך, גם לאחר דחיית תביעה על ידי הביטוח הלאומי.
- הפרדה בין שאלת ההכרה לשאלת הנכות: בית הדין מכריע אם מדובר בתאונת עבודה ובקשר סיבתי; הוועדה הרפואית היא שתקבע את אחוזי הנכות ותבחן אם מדובר בגרימה או בהחמרה.
המלצה מעשית לנפגעים ואנשי ספורט
הוכחה של אירוע תאונתי ו/או תאונת עבודה היא משימה מורכבת, ולעיתים כרוכה בשאלות עובדתיות ורפואיות עדינות: מהו המועד המדויק של האירוע? מהו המצב הרפואי הקודם? האם יש רישומים סותרים?
בנסיבות אלה מומלץ מאוד לפנות לייעוץ עם עו"ד המתמחה בתביעות מול המוסד לביטוח לאומי כבר בשלב מוקדם – עוד לפני הגשת התביעה הראשונית לדמי פגיעה.
ראה: בל (ת"א) 4125-10-22 עמית בסן - המוסד לביטוח לאומי.