פסיקה חשובה

 

• בפסק הדין שניתן בעניין מרגוליס נקבע כי על הוועדה הרפואית הבוחרת לנכות "מצב קודם" להצביע על נתונים מוכחים שאובחנו במערער בטרם קרות תאונת העבודה, המצביעים על מצב קודם התואם את אחד מסעיפי הליקוי בספר המבחנים, לרבות סעיפים מותאמים. ככל שהוועדה לא תוכל להצביע על סעיפים כנדרש, אין מקום לבצע ניכוי של הנכות בטענה של

מצב קודם.

 

דבע נג/01-46  מרגוליס יצחק נגד המוסד לביטוח לאומי, כו' 364.

 

• מחלה סמויה או גורמי סיכון אשר באים לידי ביטוי רק עקב התאונה, אינם בבחינת מצב קודם, בגינו יש לנכות מצב קודם. אין מדובר ב"נתון מוכח" כפי שנדרש בדין.

עב"ל 85/06 יונה הררי נגד המוסד לביטוח לאומי

בל (ת"א) 6164/05 ישכנוב אנטולי נגד המוסד לביטוח לאומי

 

• החלטת הוועדה צריכה להיות חד משמעית בין אם לחיוב ובין אם לשלילה. בכל מקרה לא על דרך הספק.

דב"ע לח/0-108  יעקב דנון – המוסד לביטוח לאומי (לא פורסם).

 

• ועדה רפואית אינה רשאית לבטל הכרה בפגיעה בעבודה או לקבוע כי אין קשר סיבתי בין האירוע הנטען לבין הליקוי, אלא לדון אך ורק בשאלת הנכות והקשר הסיבתי בין הנכות לתאונה.

 

עב"ל משה ביטרן נגד המוסד לביטוח לאומי

דב"ע 01-2/98  גד באלי נגד המוסד לביטוח לאומי, פד"ע לג

 

• הוועדה הרפואית חייבת להזהיר את המערער, ככל שהיא מבקשת להפחית את נכותו ולאפשר לו להתגונן ולהעלות את טענותיו.

דב"ע מג/ 0-1241 גלילי שמעון נגד המוסד לביטוח לאומי

 

• כאשר במועד "אירוע מזכה", קיים למבוטח חוב אשר שולל את זכויותיו לקבלת גמלה, הוא יוכל לקבל את הגמלה רק בהתקיים התנאים הבאים: הוא ערך עם המוסד לביטוח לאומי "הסכם תשלומים" לתשלום החוב,  החתימה על הסכם התשלומים נעשתה לפני שקרה האירוע המזכה,  הוא עומד בהתחייבות שלו למוסד לביטוח לאומי, על פי ההסכם.

 

סעיפים 366, 368 לחוק הביטוח הלאומי.

בל (חי) 27063-02-10  אליהו ויצמן נגד המוסד לביטוח לאומי.

 

• המוסד לביטוח לאומי מנוע מלגבות חוב בגין דמי ביטוח לתקופה העלה על 7 שנים, כקבוע בחוק ההתיישנות.

פקודת המסים גבייה חלה על דמי ביטוח למוסד לביטוח לאומי כאילו היו מס, כמשמעותו בפקודה. נוכח האמור לעיל, חוב למוסד לביטוח לאומי נגבה כמו כל חוב שגביתו בדרך מנהלית, וחלה עליו התיישנות.

 

בל (נצ) 3142-09   לבנה חג'ג' נגד המוסד לביטוח לאומי

 

• פגיעה בריאות – די כי המומחה הרפואי יקבע כי 20% מהנזק בריאות נגרם בעקבות חשיפה לחומרים מסוכנים (לעומת 80% אשר מיוחס לעישון) על מנת להרים את הנטל המוטל על המערער ולבסס את הקשר הסיבתי בין החשיפה לחומרים המסוכנים לבין הפגיעה בריאות.

סוגיות התרומה של הגורמים השונים על הנכות, תידון בוועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי.

 

עב"ל 521/05     משה קורין נכג המוסד לביטוח לאומי

 

 

• חידוש דיון לפי תקנה 37 ביוזמת המוסד לביטוח לאומי. החלטת הרופא המוסמך ש המוסד, היא "כרטיס כניסה" בלבד לבדיקה מחדש. הביקורת השיפוטית על החלטתו של הרופא המוסמך של המוסד לביטוח לאומי היא ביקורת מנהלית בלבד.    כלומר, בית הדין יבדוק אם הרופא המוסמך הפעיל את שיקול דעתו כדין, משיקולים ענייניים ובתום לב.

עב"ל 17592-03-13  רומן יוסלבסקי נגד המוסד לביטוח לאומי.

 

• על המוסד לביטוח לאומי לבטל חוב לאחר שהוכח כי התובע "לא הבין את משמעות הטפסים" עליהם חתם ואת ההצהרות עליהן התחייב. במקרה הרלוונטי התובע היה עולה חדש וחתם על טפסים למוסד לביטוח לאומי, 3 ימים לאחר עליתו ארצה, כשהוא אינו דובר עברית.

בל 5267-06-10  גלמב נגד המוסד לביטוח לאומי

 

• דרך המלך היא לאפשר למבוטח זכות טיעון לפני ששוללים לו גמלה רטרואקטיבית, על בסיס מידע שהתקבל או התגלה למוסד לביטוח לאומי בשלב מאוחר יותר. ככלל, זכות הטיעון אמורה להינתן למבוטח לפני ההחלטה על שלילת הגמלה ולא על דרך השגה, לאחר קבלת ההחלטה.

עבל 32046-09-10  אברהם בן משה נגד המוסד לביטוח לאומי.

 

• לא כל פניה של מבוטח אל המוסד לביטוח לאומי היא "תביעה". ישנן סוגי פניות כמו למשל, הפרשי דמי ביטוח או קנסות, שאינן "תביעות" אלא בירורים או בקשות מצד המבוטח. ככלל, האבחנה לא תלויה רק בכינוי שמקבלת הפניה אצל המוסד לביטוח לאומי אלא במהותה ובתכליתה.

בעוד שעל החלטת פקיד תביעות בעניין תביעה חלה התיישנות לאחר שנה,   על פניות אחרות למוסד לביטוח לאומי שאינן דורשות דיון בסמוך לאירוע מסוים, יחול חוק ההתיישנות הכללי.

 

דיון נה/ 0-38   אורי פשס נגד המוסד לביטוח לאומי.

 

 

• המענק הרבעוני אינו מהווה הטבה הכפופה לשיקול דעת או תוספת המותנית בתנאי, אלא הסכמה בין העובדת לבין המעסיק כי שכרה הרגיל יכלול שכר בסיס ובנוסף עמלה המחושבת לפי אחוז רווח מסוים מעסקאות שעשתה. נקבע כי תשלום התוספת, אשר שולם לתובעת אחת לרבעון, מהווה חלק משכרה הרגיל של התובעת, לעניין חישוב הגמלה המגיעה לה מהמוסד לביטוח לאומי (גם אם שולם אחת לרבעון).

 

בל 1836-08   תמיר יהלומה נגד המוסד לביטוח לאומי

עב"ל 129-10 המוסד לביטוח לאומי נגד פרידמן

עב"ל 543-09     פלונית נגד המוסד לביטוח לאומי

 

• ועדה רפואית הדנה בדרגת נכת החל מתקופה מסוימת ואילך, אינה מוסמכת לשנות את דרגת הנכות שקבעה ועדה קודמת, המתייחסת לתקופה מוקדמת מזו שהיתה אמורה להידון ע"י הוועדה החדשה. כך גם ועדה שדנה במועד תחולת נכות של נישום או מבוטח אינה מוסמכת לשנות את מועד תחולת הנכות , שקבעה ועדה קודמת.

אלי עמר נגד מדינת ישראל – רשות המסים  עבל 45534-04-13

 

• הפרשנות שיש ליתן לפריט 4(6) לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) היא כי יש להעמיד נכות של אדם הסובל מסוכרת, אשר סובל מאחד הסיבוכים המופיעים בתקנות על 65%. אם הסיבוך הנלווה עולה על 30% יש לקבוע בגינו נכות נפרדת ונוספת.

 

מדינת ישראל – רשות המסים – המוסד לביטוח לאומי  עבל 27272-05-10

 

• הוכח קשר סיבתי בין ארועים חריגים שגרמו לדחק נפשי לבין סוכרת אשר התגלתה כשלושה חודשים לאחר אותם אירועים.

עגיב אלמוג – משהב"ט – אגף השיקום – קצין תגמולים  ענ (חי) 121/03

 

• ועדה רפואית לעררים שקיבלה הנחיות בפסק דין מבית הדין לעבודה, אינה יכולה לחרוג מהסמכות שניתנה לה ואינה משמשת כערכאת ערעור על ועדה רפואית קודמת.

שמואל מישאל נגד המוסד לביטוח לאומי  בל (תא) 5442/08

 

• קיים קשר סיבתי בין תאונה דרכים ודחק נפשי לבין הופעת סוכרת נעורים.

טל רשף (קטינה) נגד אליהו חברה לביטוח בע"מ  תא (ים) 12495/02