ע"פ חוק הביטוח הלאומי ותקנות הביטוח הלאומי (ילד נכה) התש"ע 2010, גמלה לילד נכה עשויה להיות משולמת לילדים בגילאים שבין שלושה חודשים ל- 18 שנים, הסובלים מליקויים שונים, מולדים או בעקבות מחלה ו/או אשר מידת תלותם בזולת בפעולות היומיום רבה מזו של בני גילם, במידה הקבועה בחוק.

התכלית החקיקתית של מתן גמלת ילד נכה הינה השתתפות בהוצאות המיוחדות הנגרמות להורים עקב ליקוייו הרפואיים של ילדם, כגון אובדן יכולת לעבוד באופן מסודר בשל הצורך להישאר בבית ולטפל בילד או לחילופין בגין תשלום למטפל שיטפל בו, השתתפות בהוצאות המיוחדות הנגרמות למשפחה עקב ליקויו של הילד, השתתפות במימון חלקי של מחיה, עזרה בלימודים וסידורים.

מי זכאי לגמלת ילד נכה?

סעיף 1 לתקנות (ילד נכה) מגדיר "ילד נכה" כאחד מאלה:

1. ילד הזקוק לטיפול רפואי מיוחד.
2. ילד התלוי בעזרת הזולת.
3. ילד עם ליקוי מיוחד.

את פירוט הקטגוריות השונות המזכות בגמלה ניתן למצוא בתוספת הראשונה והשנייה לתקנות הביטוח הלאומי (ילד נכה ), אשר עיקרו יובא בקצרה להלן:

• ילד הסובל מעיכוב התפתחותי חמור
  קטגוריה זו רלוונטית לפעוטות מגיל שלושה חודשים ועד שלוש שנים, אשר אינם מבצעים את רוב הפעולות ותנועות הראש, הגפיים והגו שבני גילם מסוגלים לבצע.
• ילד הזקוק לנוכחות מתמדת של הזולת
  ילד (מגיל 3 שנים עד 18 שנים) שלא ניתן להשאירו לבד ללא השגחה, אפילו לפרקי זמן קצרים, עקב אירועים רפואיים תכופים, ו/או מחלה קשה או ליקוי של הילד, או ילד שעקב ליקוי אינו יכול להבחין בגורמי סיכון לעצמו או לזולת, ונדרש להשגחה בכל שעות היום והלילה.
• ילד התלוי בעזרת הזולת הרבה יותר מבני גילו
  ילד (מגיל 3 שנים עד 18 שנים) אשר זקוק לעזרה בביצוע פעולות היום-יום (לבישה, אכילה, רחצה, ניידות בתוך הבית ושליטה על הסוגרים), במידה רבה יותר מבני גילו.
• ילד עם ליקוי מיוחד:
  הליקויים אשר מוכרים כליקויים מיוחדים הינם, ירידה בשמיעה, ירידה בראיה, פסיכוזה, אוטיזם ותסמונת דאון. קיומו של ליקוי לא מעניק זכאות אוטומטית לגמלה שכן יש לבחון אם חומרת הליקוי עונה להגדרות החוק.
  לדוגמא, ככל שמדובר בירידה בשמיעה, נדרשת ירידה של לפחות 45 דציבלים בתדירויות הדיבור בכל אחת מהאוזניים, ללא תיקון. או ירידה בשמיעה של 40-44 דציבלים לפחות בכל אחת מאוזניו ושימוש קבוע במכשירי שמיעה.
  בכדי שירידה בראיה תזכה בגמלה חדות הראייה צריכה להיות שווה או פחותה מ- 6/60 בכל אחת מהעיניים או שדה ראייה של פחות מ-20 מעלות בכל אחת משתי העיניים, והכול עם תיקון.
• ילד הזקוק לסיוע בתקשורת:
  ילד (מגיל 3 שנים) הזקוק לסיוע בתקשורת עם הזולת בשל העדר מוחלט של תקשורת מילולית.
• ילד הזקוק לטיפול רפואי מיוחד:
  ילד שמקבל טיפולים רפואיים בשל מחלה כרונית קשה, בתדירות שנקבעה בתקנות, ואשר מפורטת בקצרה להלן:
  1. ילד הזקוק פעם בחודש לפחות, לעירוי של דם או תחליפיו או עירוי למטרת טיפול ממושך.
  2. ילד המקבל טיפול קבוע בדיאליזה או הזקוק באופן קבוע לצינתור שלפוחית השתן.
  3. ילד המקבל טיפול אימונוסופרסיבי קבוע יומיומי לאחר השתלת איבר או מח עצם.
  4. ילד הזקוק פעם בחודש לפחות לעירוי של תכשירים ציטוטוקסיים או המקבל טיפול בקרינה מייננת לפני או אחרי כריתה כירורגית של גידול ממאיר.
  6. ילד הזקוק להזנה תוך ורידית או להזנה בזונדה טיפתית, או שכל האכלה שלו נמשכת שעה אחת לפחות, והכל בשל ליקוי גופני חמור.
  7. ילד אשר בשל ליקוי גופני חמור יש לו גסטרסטומיה, קלוסטומיה, ציסטסטומיה, גגנוסטומיה או אורטרוסומיה במשך שנה לפחות.
  8. ילד המקבל טיפול בחמצן ברוב שעות היממה, או שקיימת טרכאוסטומיה.
  9. ילד הזקוק באופן קבוע, במשך חצי שנה לפחות, לשלושה מבין אלה:
     • טיפול באינהלציות או במשאפים (פעמיים ביום לפחות).
     • טיפול יומיומי באנטיביוטיקה או בקרדיוטונים או במשתנים או בנוגדי פרכוסים או באימונוסופרסיה או במייצבי לחץ דם.
     • פיזיותרפיה יומיומית, בשל ליקוי גופני, לפי הוראת רופא.
     • מעקב במרפאת מומחים, פעם אחת לפחות, בתקופה האמורה.
     • אשפוז בבית חולים, במשך 30 ימים לפחות בחצי השנה שקדמה להגשת התביעה או אשפוז במשך 45 ימים בשנה.
     • החלפת תחבושות וטיפול מקומי פעמיים ביום לפחות, או שימוש בחליפת לחץ.
     • זקוק לנוכחות מתמדת.
  10. ילד הזקוק לטיפול והשגחה, בשל שבירות עצמות פתולוגית או בשל דלקות כרוניות קשות בעצמות, שבעטיין חל איסור לבצע טיפול פיזיותרפי או טיפול שיקומי אחר.
  11. ילד אשר על פי הוראת רופא, זקוק לבדיקות דם שלא ניתן לבצען בבית, בתכיפות של פעם בשבוע במשך חצי שנה לפחות.
  12. ילד, שמנהל השירותים הרפואיים במוסד או רופא ילדים בכיר, קבע שהוא זקוק לטיפול מיוחד, בשל מחלה או תסמונות נדירות וקשות, במידה המטילה עומס כבד ביותר.
  13. ילד שיש לו דחף בלתי נשלט לאכילה, העוסק באופן כפייתי ומתמיד בחיפוש אחר מזון, בלא אבחנה לטיב האוכל כתוצאה מליקוי כרומוזמלי מוכח.
  14. ילד אשר בשל חוסר תפקוד של שתי גפיים או בשל העדר שתי גפיים, זקוק באופן קבוע לשימוש במכשיר עזר.
  15. ילד הזקוק באופן קבוע לבדיקות דם בבית בתדירות של פעמיים ביום לפחות, בשנה הראשונה למחלתו, או ילד שמצבו הלא מאוזן מסכן אותו, ואין לו יכולת לזהות סימני אזהרה למצבו המסוכן.

הגשת התביעה ובחינתה

את התביעה לגמלת ילד נכה יגיש ההורה אשר הילד חי עימו (או האפוטרופוס) אל המוסד לביטוח לאומי ויצרף אליה תעודות רפואיות וסיכומי מחלה, הכוללים מועדי תחילת המחלה והטיפולים, אישור מהגן או בית הספר על הימצאותו של הילד במסגרת החינוכית, וכן אישורים על טיפולים התפתחותיים.

לאחר הגשת התביעה לגמלת ילד נכה, יזמין המוסד לביטוח לאומי את ההורה והילד לועדה רפואית (בהרכב של רופא ילדים) על מנת שתדון בזכאותו לגמלת ילד נכה ובשיעוריה. אם הועדה הרפואית תאשר את התביעה, תשולם גמלת ילד נכה לתובע בהתאם להחלטת הוועדה ובשיעורים הקבועים בחוק.

ככל שהתביעה תדחה בחלקה או בשלמותה ניתן להגיש ערר לוועדה רפואית לעררים וזאת תוך 90 יום מיום שהתקבל מכתב ההחלטה (את הערר יש לשלוח אל המוסד לביטוח לאומי מח' נכות כללית – ילד נכה). לאחר הגשת הערר יוזמן הילד בליווי התובע לועדה הרפואית לעררים (אשר הרכבה יכלול רופא ילדים, אחות בריאות הציבור ו/או מטפל מורשה אחר) אשר תדון בטענות שהועלו במסגרת הערעור ותקבע האם יש לקבל את הערעור או לדחותו .

ככל שנפלו טעויות משפטיות בהחלטת הועדה הרפואית לעררים, ניתן להגיש ערער לבית הדין האזורי לעבודה.

הטבות נוספות

הורים לילד נכה עשויים להיות זכאים, במקרים מסויימים להטבות נוספות במוסדות השונים, לרבות, הקלות במס רכישה בעת רכישת דירת מגורים, קבלת 2 נקודות זיכוי נוספות במס הכנסה, עבור קרוב נטול יכולת, תו חניה ממשרד התחבורה, והחזר עבור טיפולים במרכזי טיפול מיוחדים.

סיכום

הגשת תביעה לילד נכה אינה עניין של מה בכך, ואישורה עשוי להעניק להורים הטבות כספיות ואחרות. מאחר ובמקרים רבים ההחלטה בתביעה אינה מתבססת על קביעה רפואית בלבד, אלא טומנת בחובה אף עניין של פרשנות משפטית ו/או דרישה להוכיח כי קייומו של ליקוי ו/או את דרגת חומרתו ו/או את תחולתו, מומלץ לחסוך טעויות אפשריות ולהיוועץ מבעוד מועד בעו"ד הבקיא בתחום הביטוח הלאומי.