תפריט ראשי תחומי עיסוק

ביטוח לאומי: אל תמהרו להפחית אחוזי נכות

פורסם בתאריך 15 במאי 2013 באתר "Ynet"

עו"ד מירב אפרים - ביטוח לאומי

רופאי הוועדה הרפואיות בביטוח הלאומי החליטו להפחית אחוזי נכות על תאונת עבודה בגלל "מצב רפואי קודם"? כדאי לדעת כי לא פעם הם פועלים בניגוד לפסיקת בית הדין לעבודה, וגורמים למבוטחים הפסד סכומי כסף גדולים. במקרה הצורך, אפשר להגיש ערר

עו"ד מירב אפרים

אדם אשר נפגע בתאונת עבודה ותביעתו הוכרה על ידי המוסד לביטוח לאומי, רשאי להגיש לביטוח לאומי תביעה לקביעת דרגת נכות מתאונת העבודה.

 דרגת הנכות אשר תקבע תשפיע במישרין על גובה הגמלאות אשר ישולמו לו וכן על זכאותו לקבל הטבות נוספות בגין הפגיעה.

 בעת קביעת הנכות, בסמכות הוועדה להפחית מהנכות אשר נקבעה למבוטח, נכות בגין מצב קודם, בהתאם לכללים משפטיים. אולם בפועל, במקרים רבים מאוד, ניכר כי הרופאים בוועדות, מומחים בתחומם ככל שיהיו, "שוכחים" כי הוועדה בה הם מכהנים הינה גוף מעין שיפוטי, וככזה חלים עליה כללי המשפט המינהלי, וכללים משפטיים אחרים המשפיעים במישרין על מהות ההחלטה.

 לא פעם קביעה אשר נראית לוועדה הרפואית נכונה מבחינה רפואית, לא עומדת במבחנים המשפטיים אשר נקבעו על ידי השופטים בבית הדין לעבודה. זה המצב גם כאשר מדובר בהפחתת נכותו של נפגע בגין מצב קודם.

 בכדי לקבוע אם לוועדה יש סמכות לנכות מצב קודם, קבע בית הדין מבחן לפיו על הוועדה לבחון אם היא היתה קובעת לנפגע נכות, במידה והוא היה מתייצב בפניה לפני מועד התאונה. הוועדה חייבת להצביע על קיומם של ממצאים מוכחים שמועדם קודם לתאריך התאונה, ואשר מתאימים לאחד מסעיפי הליקוי בתקנות.

 רק אם התשובה לשאלה זו חיובית, רשאית הוועדה לנכות לנפגע נכות בגין מצב קודם, החלטת הוועדה לעשות כן, משמעותה הפחתה בסכום הגמלאות להן זכאי הנפגע ולעיתים אף שלילתן לגמרי.

 הנה כמה דוגמאות מהפסיקה המתייחסות להוכחה הנדרשת לשם הפחתת נכותו של נפגע:

 התקף לב

כאשר אדם מוכר ע"י ביטוח לאומי כנפגע עבודה בעקבות התקף לב אשר קיבל בעבודה, ניתן להניח כי התקף הלב הופיע על רקע קיומה של טרשת עורקים. יחד עם זאת בית הדין הארצי קבע בצורה מפורשת כי קיומה של טרשת עורקים כשלעצמה אינה סיבה לניכוי מצב קודם והפחתת אחוזי הנכות.

 בית הדין קבע כי הוועדה הרפואית רשאית להפחית נכותו של הנפגע, רק אם עמדו בפניה נתונים מוכחים לפגיעה קודמת בתפקוד הלב וזאת למשל לאור תוצאות בדיקות מיפוי לב, אקו לב או צינתור. טרשת עורקים כשלעצמה נחשבת כגורם סיכון ולא כנכות קודמת שיש להפחית.

ליקוי שמיעה

כך המצב גם בעניין ליקוי שמיעה. ועדה רפואית אשר קובעת לנפגע נכות בגין ליקוי שמיעה, רשאית להפחית ממנה נכות בגין מצב קודם, רק אם יש בפניה ממצאים מוכחים לקיומה של ירידה קודמת בשמיעה, כגון בדיקת שמיעה הקודמת לתאריך הפגיעה הרלוונטית, ממנה ניתן ללמוד באופן מפורש מצב שמיעתו של הנפגע לפני התאונה.

במקרה אחד קבע בית הדין הארצי כי לא די בעובדה כי אדם נפגע בראשו באופן קשה בתאונה קודמת, בכדי להניח כי שמיעתו נפגעה ולהפחית מנכותו בגין ליקוי השמיעה. על הוועדה להצביע על ממצאים קלינים ברורים ומוכחים המצביעים על קיומו של ליקוי שמיעה לפני התאונה הנוכחית.

ליקוי בגב

בעניין ליקוי בגב המצב מורכב יותר. האם רשאית הוועדה להפחית נכותו של נפגע בגין ליקוי בגב, לאור העובדה כי בכרטיסו הרפואי של הנפגע מצויין כי סבל מכאבי גב כבר לפני התאונה הנוכחית? ומה הדין כאשר מעבר לרישום בדבר קיומם של כאבי הגב לפני התאונה, ישנם גם ממצאים המעידים על קיומם של שינויים ניווניים אצל הנפגע?

 במספר רב של מקרים קבעו בתי הדין כי גם במקרים אלו על הוועדה לבחון את השאלה האם היתה קובעת לנפגע נכות אם הוא היה מתייצב בפניה לפני מועד התאונה, וזאת על פי אחד מסעיפי הליקוי.

 על פי התקנות כלשונן כיום, נכות בגין ליקוי גבי, ניתן בין היתר בהתאם למידת מגבלת התנועה ממנה סובל הנפגע, כאשר מדובר במגבלה קלה בעמוד שדרה מותני, שיעור נכותו יהיה 10%. מכאן, אדם שיתייצב בפני הוועדה עם תלונות על כאבי גב, ללא תלונות על מגבלת תנועה כלשהי וללא מגבלה כזו בפועל, לא תקבע לו נכות.

 באחד מפסקי הדין קבע בית הדין כי אם הועדה סבורה כי יש מקום להפחית מנכותה של הנפגעת 10% בגין מצב קודם, על הוועדה להסביר האם הנפגעת סבלה לפני התאונה מהגבלה בתנועות עמוד השדרה המתני בצורה קלה, ועל סמך אילו ממצאים קבעה הוועדה כי ההגבלה האמורה היתה קיימת.

 המסקנה המתבקשת מן האמור לעיל הוא שכל עוד לנפגע אין ממצאים מוכחים המעידים על קיומה של מגבלת תנועה בעמוד השדרה לפני התאונה הנוכחית, הפחתת נכותו ע"י הוועדה הינה טעות משפטית אשר בתי הדין לא יקבלו.

 לסיכום, במידה וכבר נקבעה הנכות, אולם קיים החשש שמא במקרה המסוים, רופאי הוועדה הפחיתו את שיעורה בגין מצב רפואי קודם, בניגוד לדין, ניתן לבחון את האפשרות להגיש על כך ערר לוועדה הרפואית לעררים על מנת שהנפגע יקבל את הנכות המירבית המגיעה לו בגין הפגיעה.

 

הכותבת הינה עורכת דין המתמחה בתביעות נגד ביטוח לאומי, לשעבר יועצת משפטית במוסד לביטוח לאומי

 

לקריאת הכתבה בטורה הקבוע של עו"ד מירב אפרים באתר "Ynet" לחץ כאן