תפריט ראשי תחומי עיסוק

אובדן כושר עבודה

 

לקביעת אובדן כושר עבודתו של נפגע או חולה, חשיבות רבה בעת קביעת זכאותו לפיצויים ושיעורם. ישנם מספר גורמים אשר יכולים לפצות נפגע בגין אובדן כושר עבודה, בהתאם לנסיבות המקרה.  חשוב לדעת כי בהיעדר קריטריונים ומבחנים אחידים בין הגורמים השונים לבחינת אובדן כושר עבודה של נפגע, יתכן מאוד מצב שבו גורמים שונים יקבלו החלטה שונה בקשר לאותו נפגע.  נוכח האמור לעיל ברורה החשיבות לקבל ליווי משפטי מעו"ד הבקיא במימוש זכויות רפואיות עקב אובדן כושר עבודה.

 

הגורמים העיקריים הבוחנים אובדן כושר עבודה:

  1. ביטוח לאומי – אובדן כושר עבודה נבחן בהתאם לחוק הביטוח הלאומי, בקשר עם גמלת נכות כללית וגמלת נכה נזקק ע"י ועדת הרשות.
  2. משרד הביטחון- אובדן כושר עבודה נבחן בהתאם לחוק הנכים תגמולים ושיקום, בקשר עם תשלום דמי מחייה.
  3. קרן הפנסיה –  אובדן כושר עבודה נבחן בהתאם לתקנון קרן הפנסיה, בקשר עם פנסיית נכות.
  4. חברות הביטוח – אובדן כושר עבודה נבחן בהתאם לפוליסת אובדן כושר עבודה, כחלק מפוליסת ביטוח חיים או פוליסת ביטוח מנהלים, או בהתאם לפוליסת תאונות אישיות.

 

ביטוח אובדן כושר עבודה:

מי שרכש לעצמו ביטוח עקב אבדן כושר עבודה, עשוי להיות זכאי לתשלום מחברת הביטוח בגין אבדן כושר עבודה מלא או חלקי, והכל בתנאים המפורטים בפוליסה הרלוונטית. מאחר וחברות הביטוח אינן ששות לשלם למבוטחים את הפיצוי המגיע להם בגין אבדן כושר העבודה, בטיעונים שונים ומשונים, מומלץ להגיש את התביעה באמצעות עורך דין הבקיא בתחום ויכול להתמודד עם הטענות אשר עולות ע"י חברות הביטוח.   חדשות לבקרים טוענות חברות הביטוח כי המבוטח לא איבד את כושר עבודתו וכי הוא יכול לעבוד ב"עיסוק סביר אחר", או שהן "מושכות" את המבוטח בהתכתבויות עד שחולפות להן 3 שנים תמימות והתביעה מתיישנת, או שהן טוענות כי המבוטח הסתיר מהן פרט מהותי וכי למעשה היה לו מצב רפואי קודם אותו לא חשף בפני חברת הביטוח, או שהן טוענות כי הליקוי הרפואי אשר גרם לאבדן כושר עבודה מוחרג בפוליסה.  היריעה אמנם קצרה מלהכיל אך מגמת חברות הביטוח להמנע מלשלם למבוטחים, ברורה.    בכדי לא להיות מופתעים מ"האותיות הקטנות" מומלץ בעת רכישת ביטוח אבדן כושר עבודה לשים לב לנקודות הבאות:

1. האם הפוליסה נותנת כיסוי הן לאבדן כושר עבודה מלא והן לאבדן כושר עבודה חלקי. 

2. האם הפוליסה נותנת כיסוי למי שאיבד כושר עבודה במקצוע ספציפי או רק למי שאיבד כושר עבודה בכל עבודה מתאימה. על פי רוב, פוליסות הביטוח מתנות את תשלום הפיצויים בכך שהמבוטח אינו יכול לעסוק בעיסוק בו עסק לפני התאונה או בכל "עיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, השכלתו והכשרתו".  סעיף זה, באופן בו הוא מנוסח, נתון לפרשנות רחבה מאוד מצידן של חברות הביטוח.  פוליסה המשלמת פיצויים בעת אבדן כושר עבודה במקצוע ספציפי יקרה יותר מן הסתם, אך בזמן אמת עשויה לחסות התדיינויות מיותרות מול חברות הביטוח.

3. האם הפוליסה קובעת תקופת המתנה.  במרבית הפוליסות הסעיף שמסדיר את המועד שממנו חברת הביטוח צריכה לשלם את תגמולי הביטוח קובע כי הפיצויים ישולמו רק במידה ואובדן כושר העבודה נמשך יותר מ- 3 חודשים. אם זה המצב כדאי לרכוש פוליסה, גם במחיר גבוה יותר, בכדי לודא שהפיצויים ישולמו כבר מהחודש הראשון.

4. האם הפוליסה מחריגה ליקויים רפואיים מסויימים.   ככל שהמבוטח סובל מליקוי רפואי מסויים בטרם רכש את הפוליסה, עליו לדווח על כך לחברת הביטוח. יש לוודא כי ככל שהפוליסה מחריגה ליקוי רפואי מסויים, היא אינה עושה זאת באופן רחב אלא מתייחסת לאותו ליקוי רפואי ספציפי.

 

 

צרו קשר ותנו לנו להתמודד עם חברות הביטוח.